| 発行者の名称 |
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| 証券コード |
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| 上場・店頭の別 |
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| 上場金融商品取引所 |
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| 個人・法人の別 |
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| 氏名又は名称 |
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| 住所又は本店所在地 |
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| 旧氏名又は名称 |
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| 旧住所又は本店所在地 |
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| 生年月日 |
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| 職業 |
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| 勤務先名称 |
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| 勤務先住所 |
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| 設立年月日 |
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| 代表者氏名 |
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| 代表者役職 |
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| 事業内容 |
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| 事務上の連絡先及び担当者名 |
常務取締役 管理本部長 篠花 明 |
| 電話番号 |
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法第27条の23
第3項本文
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法第27条の23
第3項第1号
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法第27条の23
第3項第2号
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| 株券又は投資証券等（株・口） |
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| 新株予約権証券又は新投資口予約権証券等（株・口） | A |
| - | H |
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| 新株予約権付社債券（株） | B |
| - | I |
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| 対象有価証券カバードワラント | C |
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| J |
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| 株券預託証券 |
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| 株券関連預託証券 | D |
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| K |
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| 株券信託受益証券 |
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| 株券関連信託受益証券 | E |
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| L |
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| 対象有価証券償還社債 | F |
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| M |
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| 他社株等転換株券 | G |
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| N |
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| 合計（株・口） | O |
| P |
| Q |
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信用取引により譲渡したことにより 控除する株券等の数 |
R |
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共同保有者間で引渡請求権等の権利が 存在するものとして控除する株券等の数 |
S |
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保有株券等の数（総数） （O+P+Q-R-S） |
T |
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保有潜在株券等の数 （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N） |
U |
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発行済株式等総数（株・口）
（
| V |
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上記提出者の株券等保有割合（％） （T/（U+V）×100） |
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直前の報告書に記載された 株券等保有割合（％） |
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| 年月日 | 株券等の種類 | 数量 | 割合 | 市場内外取引の別 | 取得又は処分の別 | 単価 |
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※「完全希薄化後の議決権総数」とは、発行者が新株予約権、新株予約権付社債その他発行者に対して新株の発行又は自己株式の処分を請求できる権利（以下「潜在的株式保有権」といいます。）を発行している場合には、当該潜在的株式保有権の全ての権利者が、当該時点で全ての潜在的株式保有権を行使し、その内容に従って発行者の株式が発行された又はその処分を受けたものとみなされた状態（発行者が議決権付株式に転換可能な権利を発行している場合に、当該時点で全てのかかる権利を行使し、その内容に従って議決権付株式に転換されたものとみなされた状態を含みます。）における発行者の議決権の総数をいいます。 また、提出者は、公開買付者との間で、令和８年２月12日付で、①本公開買付けに関し、公開買付不応募契約(以下「本不応募契約」といいます。)を締結し、また、②公開買付者との間で、発行者株式を非公開化することを目的として発行者株式及び発行者の新株予約権の全てを取得するための一連の取引後の発行者の組織・運営及び発行者株式の取扱いに関する内容について定めた株主間契約(以下「本株主間契約」といいます。)を締結し、その保有する発行者株式に関し、大要、以下の事項を合意しております。 ①本不応募契約 （ⅰ）本公開買付けが開始した場合、提出者が所有する発行者の普通株式の全部である15,277,114株（以下「不応募株式」といいます。）を本公開買付けに応募せず、不応募株式の譲渡、贈与、担保設定その他の処分等を原則行わない旨 （ⅱ）本公開買付けの決済完了後、実務上可能な限り速やかに、（ア）発行者をして、発行者の株主を提出者及び公開買付者のみとすることを目的とする、提出者及び公開買付者以外の発行者の株主が所有する発行者株式の数が１株に満たない端数となる併合比率とする発行者株式の株式併合の議案を目的とする株主総会の開催を含む、発行者の株主を提出者及び公開買付者のみとする（出資比率は、原則として公開買付者：約49.4％、提出者：約50.6％）ために必要な手続（以下「本スクイーズアウト手続」といいます。）を実施させ、また、（イ）自ら本スクイーズアウト手続に必要な一切の行為（上記（ア）の株主総会における賛成の議決権の行使を含みます。）を行うことで、本スクイーズアウト手続を完了させる旨 ②本株主間契約 本株主間契約において、発行者の組織・運営及び発行者株式の取扱いに関する事項等のほか以下の事項等を合意しております。なお、本株主間契約は、発行者の組織・運営及び発行者株式の取扱いに関する条項を除き、本株主間契約の締結日において、その効力が生じることとされ、発行者の組織・運営及び発行者株式の取扱いに関する条項は、本スクイーズアウト手続が完了した時点において、その効力が生じることとされています。 （ⅰ）自ら及び発行者をして、本公開買付けの成立後速やかに、提出者及び公開買付者による発行者株式の議決権保有割合をそれぞれ50.6％、49.4％とするために必要な手続を相互に協力して行う旨 （ⅱ）本株主間契約に別段の定めがある場合を除き、本株主間契約の規定及びこれらに基づく手続又は合意の結果に従って発行者が運営されるよう、発行者の株主総会における議決権の行使その他の株主としての権利を行使するものとし、また、自らが指名した発行者の取締役（但し、特別利害関係人を除きます。）及び代表取締役をして、発行者の取締役会における議決権行使その他の当該取締役又は代表取締役の権限において行うことのできる一切の行為を行わせる旨 |
| 自己資金額（W）（千円） |
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| 借入金額計（X）（千円） |
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| その他金額計（Y）（千円） |
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| 上記（Y）の内訳 |
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| 取得資金合計（千円）（W+X+Y） |
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| 名称（支店名） | 業種 | 代表者氏名 | 所在地 |
借入
目的
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金額
（千円）
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| 名称（支店名） | 代表者氏名 | 所在地 |